参加登録フォーム / Registration Form

 *印の項目は必ずご登録ください。/ Items marked with * are mandatory.
参加者 / General Information
氏名 / Name * 　姓 　名
フリガナ セイ メイ
※ Only for Japanese Name
所属施設 / Affiliation *
例 ●●大学／●●病院
※所属施設欄に記載した内容のみ、領収書に反映されます。
※Only the information entered above will be reflected on the receipt.
学部・教室名、部署名 / Division
例 ●●学部／●●科

連絡先 / Contact
Telephone number *
E-mail *
E-mail
(再確認 / For confirmation) *

参加される学会 / Conference to Attend
学会名 / Conference name*
※Those who choose to attend only the 4th Japan-Taiwan-Korea Neurorehabilitation Conference.
 → Not be allowed to attend all sessions of the 15th Annual Meeting of the JSNRNR.
  (March 2nd (Sat.) and 3rd (Sun.))

参加区分 / Registration Category
会員区分 /
Membership Category *



※日本ニューロリハビリテーション学会会員区分
※Membership Category of the Japanese Society for Neurorehabilitation Science and Technology
職種 / Occupation *
会員番号 / Member's ID
会員の方は必ずご登録ください。ご不明な方は 9999 をご入力ください。
臨時会員登録 /
Temporary membership
臨時会員の方は必ずチェックしてください。/ Temporary members must check the box above.
金額 / Amount 円 / JPY
支払い方法 /
Payment Method *
※If you live outside of Japan or do not have Japanese bank account,
　please pay the registration fee by credit card.

その他お申込み / Options
佐賀ん酒でおもてなし /
Omotenshi with Saga's Sake *
日本ニューロリハビリテーション学会＆先端医療機器研究会合同セミナー *
Language : Japanese only.
初めてのエコーセミナー * (定員18名)
Language : Japanese only.
参加費無料。開催日はいずれも 3月2日(土) です。
No additional registration fee is required. All the above event and seminars will be held on March 2nd (Sat.).

学生証 / Student ID
ファイルアップロード /
File upload		 学生の方は必ずご提出ください。/
Students are required to submit their valid student ID to register as "Student".

アップロードできるファイルは pdf, png, jpeg, jpg です。
ファイルサイズは2MBまでです。ファイル名は半角英数字をご使用ください。/
Allowed extensions: pdf, png, jpeg, jpg. Up to 2MB.
File names should be half-width alphanumeric characters.

著作権および個人情報の取り扱い / Copyright and Privacy Policy
第15回日本ニューロリハビリテーション学会学術集会/ The 4th Japan-Taiwan-Korea Neurorehabilitation Conferenceでは、著作権保護および個人情報保護の観点から下記事項への同意をお願いしております。 内容をご確認のうえ、「同意します」にチェックをお願いします。
なお、同意いただけない場合は、参加登録が完了いたしませんので、ご了承ください。
From the viewpoint of the protection of copyright and personal information, we would like to request your consent to the following item.
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